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Schule-am-Schwalbenweg
Gisbert Knierim
Schwalbenweg 19
44625 Herne
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Hiermit widerrufe(n) ich/wir das von mir/uns gegebene Einverständnis über
die Veröffentlichung bildlicher/akustischer Medien, auf denen unsere/unser
Tocher/Sohn
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abgebildet/zu hören ist.
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Unterschrift/en Erziehungsberechtigte